优势病种
骨折病
发布时间:2015-02-28   点击率:853



单纯肱骨外科颈骨折中医诊疗方案

(优势病种)

一、诊断

    (一)疾病诊断

    1.中医诊断标准:参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》 (ZY/T001.9-94)

    (1)有外伤史,多为间接暴力所致。

    (2)伤后肩关节周围肿胀,疼痛,压痛明显,肩关节上举活动功能障碍。

    (3)X线摄片检查可明确诊断。

  2.西医诊断标准:参照《临床诊疗指南一骨科分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社,2009年)

(1)有外伤史

(2) 局部肿胀、疼痛、功能障碍、压痛和纵向叩击痛,有时可有骨擦音及异常骨性活动。

(3) X线及CT检查可以明确诊断

(二)诊断名称:

中医诊断:肱骨外科颈骨折

西医诊断:肱骨外科颈骨折

 

二、   治疗方法

(一)分保守治疗及手术治疗。

1、保守治疗:

    患者坐位或卧位,一助手用布袋绕过腋窝向上提拉,前臂中立位,另一助手握其肘部,沿肱骨纵轴牵引,纠正短缩移位,术者根据骨折类型采用不同复位方法。

(1)、外展型

术者双手握骨折部,两拇指按于骨折近端外侧,其他各指抱骨折远端内侧向外拉牵,远端助手在牵引下内收上臂即可复位。

(2)、内收型

    术者两拇指压住骨折部向内推,其他四指使远端外展,助手在牵引下外展即可复位。

石膏托固定及方法:

固定方法:应跨三关节固定,松紧应适中,屈肘90度固定,颈腕带悬吊固定。整复固定后应立即拍X片进行复查,了解复位情况;其后每隔3-5天复查一次,调整石膏托固定,直至4-6周后拆除石膏托。

药物治疗:

整复固定后可服用活血化瘀,消肿止痛药物,方选我院协定方(伤科I号方加减),半月后肿胀消退后可服用补肝益肾,接骨续筋药物方选我院协定方(伤科II或III号方加减)。

手术治疗:

2.手术治疗对于保守治疗效果不理想或粉碎性骨折可采取手术治疗。

(二)功能锻炼

初期鼓励患者握拳、伸指以利消肿及锻炼上肢肌肉;4—6周后拍片确定骨折愈合后拆除石膏托,广泛加大肩关节活动;后期如出现肩关节粘连,可行局部按摩或颈丛神经阻滞麻醉下行肩关节搬拿粘连松解术。

(三)中医治疗优势:对于单纯肱骨外科颈骨折,中医治疗先根据骨折类型采取骨折手法整复石膏托固定,疗效满意,对于严重粉碎性骨折及保守治疗失败病例可采取手术治疗。相较于单纯西医治疗,中医治疗优势在于,方法灵活,创伤小,费用低,预后效果满意。

 

三、疗效

    (一)评价标准

    参照《中医病证诊断疗效标准》(国家中医药管理局,南京大学出版社,1995年)进行评定:

   1.优:局部无不适,肩关节上举大于150°。

    2.良:局部无不适,肩关节上举90°-150°。

3.差:局部有疼痛不适,三角肌萎缩,肩关节上举小于90。

    (二)评价方法

    一般根据治疗前后x线表现,及骨折愈合、局部症状及肩关节活动等方面进行对照评价。



股骨转子间骨折中医诊疗方案

(优势病种)

一、诊断

    (一)疾病诊断

    1.中医诊断标准:参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》 (ZY/T001.9-94)

    (1)有外伤史,多为间接暴力所致。

    (2)伤后髋部肿胀,压痛明显,髋关节活动受限。

    (3)X线摄片检查可明确诊断。

  2.西医诊断标准:参照《临床诊疗指南一骨科分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社,2009年)

    (1)老年人多见于跌倒后髋部疼痛,不能站立,患肢不敢活动;青壮年者多见于强大暴力损伤。

    (2)伤后髋部肿胀、压痛,患肢外旋及短缩畸形,大转子向上移位。

(3)髋关节X线摄片及CT检查,可明确诊断。

(二)诊断名称:

中医诊断:股骨转子间骨折

西医诊断:股骨转子间骨折

(三)临床分型:

按骨折线部位分类:

1、转子间骨折:骨折线从大转子上方斜向小转子。

2、逆转子间骨折颈中型骨折:骨折线从大转子下方斜向小转子。

3、转子下骨折:骨折线经过大小转子的下方,成横形,斜形骨折。

(四)中医辩证分型:

(一)早期:气血瘀阻型(早期)

临床病象:伤后1~2周内,患髋疼痛明显,局部肿胀,瘀血斑,不能站立,患侧髋关节功能丧失,患肢外旋及短缩畸形,舌质紫暗或有瘀斑,脉弦涩。

证候分析:外伤跌仆初期,骨折筋伤,血离经脉,瘀积不散,气血瘀阻不通,故局部肿胀,疼痛明显。骨折后肢体不能支撑负重,故不能站立,患肢外旋短缩畸形。舌质紫暗,脉强涩均为骨折初期瘀血阻滞之象。

(二)中期:血瘀气滞型

临床病象:伤后3~6周,肿胀逐渐消退,疼痛减轻,功能丧失未恢复,动则有疼痛感,舌质暗淡,脉弦细。

证候分析:伤后中期,经适宜的治疗及正气抗邪的作用下,使气血瘀滞逐渐消退,故肿胀逐步消退,疼痛减轻。断骨初步连接而未坚,瘀滞虽消而未尽,故功能未恢复,动则有疼痛,舌质紫暗,脉弦细为气血仍有瘀滞之征。

(三)后期:肝肾亏虚型

临床病象:伤后7~8周,疼痛已消,或年迈体弱,头晕目眩,腰膝瘰软,倦怠乏力,舌淡,脉细。

证候分析:年老体弱,肝肾精血不足,不能上润清窍,故头晕目眩,“腰为肾之府”“肾主骨”肝肾精血不足,故腰膝软,倦怠乏力,舌淡,脉细皆为肝肾两亏精血不足之象。

 

二、治疗原则

(一)总治疗原则

1、非手术治疗:适用于不全性骨折或骨折移位不明显且年老多病不适宜手术治疗者。

2、手术治疗:适用于完全性骨折的各型股骨转子间骨折。

3、中药三期辩证治疗:早期活血化瘀,消肿止痛(方选我院协定方伤科I号方加减);中期续筋接骨(方选我院协定方伤科II号方加减),行气活血;后期补益肝肾,强壮筋骨(方选我院协定方伤科III号方加减)。

(二)治疗措施

1、中西医结合非手术治疗

(1)皮牵引患肢:多用于不全性骨折或无移位的骨折。

(2)  “丁”字鞋:防外旋架外展中立位固定,多用于不全性骨折、无移位的骨折或年老多病不适宜手术患者。

(3)骨牵引:适用于骨折移位不适宜手术患者。

(4)中医辩证分型治疗:

   (5)其他治疗:根据病人情况,可用:  

A.接骨中成药:每次3-5片,一日3次。

B.补钙疗法:可使用钙剂。

C.静脉滴注骨肽类。如:谷康肽灵5ml+5%GS250ml  ivdrip 每日1-2次,10天为一疗程。

D.改善血液循环药物。如:丹参注射液  ivdrip每日1次,10-15天为一疗程。

E.消肿疗法:如肢体肿胀明显,用20%甘露醇250ml ivdrip 每日1-2次;β-七叶皂甙纳  20mg+10%GS250ml ivdrip 每日1次;

 (6)外用药治疗:早期局部消肿止痛散(我院协定方)每1—2天更换一次;中期、后期运用本科协定烫疗药行局部烫疗,每天1~2次。

(7)功能锻练:

早期:可进行上肢、健侧下肢功能锻炼及患侧足、踝关节以及股四头肌功能锻炼。

中期:可根据x线摄片情况,在床上不负重,作关节屈伸锻炼,或CPM(持续被动活动)功能锻炼。但避免髋内旋或外旋,切忌盘腿。

后期:3~4个月,可作扶拐不负重行走锻练,再逐步过渡到部分负重,弃拐完全负重时间一般在4个月以上,且需摄X线片证实骨折已愈合方可进行。

2、手术治疗:适用于完全骨折的各型转子间骨折

股骨转子间手术治疗方法较多。包括四种内固定方法治疗:A:135°角型钢板;B:动力髋加压螺钉,操作方便,能保持正常颈干角,偏心性固定,后期断板可能:C: X机透视下经皮空心加压螺纹钉内固定, D:PFNA。采用何种手术内固定要根据骨折类型及患者全身情况综合决定,术中尽量恢复小转子区内侧和后内侧骨皮质的接触和连续性是手术成功的关键。

所有手术患者均应参照非手术中西医结合治疗中辩证分型治疗,功能锻炼等。

(8)中医治疗优势:对于股骨转子间骨折,中医治疗先采取骨牵引或皮肤牵引,再根据骨折粉碎程度及患者具体情况再进一步决定采取手术治疗或保守治疗。相较于单纯西医治疗,中医治疗优势在于,方法灵活,创伤小,费用低,预后并发症少,效果满意。

 

 三、疗效

    (一)评价标准

    参照《中医病证诊断疗效标准》(国家中医药管理局,南京大学出版社,1995年)进行评定:

    治愈:骨折对位满意,有连续性骨痂形成,局部无明显畸形,无疼痛肿胀,功能完全或基本恢复。

    好转:骨折对位欠佳,局部轻度疼痛,轻度畸形,轻度髋内翻。

    未愈:骨折不愈合或畸形愈合,压痛、叩击痛存在,髋内翻畸形,髋关节功能障碍。

    (二)评价方法

    一般根据治疗前后x线表现,及骨折愈合后与健侧髋关节进行疼痛、畸形、活动、并发症等方面进行对照评价。

 

 

桡骨远端骨折中医诊疗方案

(优势病种)

  一、诊断

    (一)疾病诊断

    1.中医诊断标准:参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》 (ZY/T001.9-94)

    (1)有外伤史,多为间接暴力所致。

    (2)伤后腕关节周围肿胀,疼痛,前臂下端畸形,压痛明显,腕臂活动功能障碍。

    (3)X线摄片检查可明确诊断。

  2.西医诊断标准:参照《临床诊疗指南一骨科分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社,2009年)

    (1)有跌倒用手掌撑地的病史;或有腕关节掌屈着地而受伤病史。

    (2)伤后有腕部肿胀,并出现“餐叉’’畸形;也可由于骨折远端向掌侧及尺侧移位,腕关节畸形不显著。

(3)伸直型X线三大特征:①骨折远端向背侧及桡侧移位;②桡骨远端关节面改向背侧倾斜,向尺侧倾斜的角度也消失;③桡骨长度短缩,桡骨茎突与尺骨茎突处于同一平面。屈曲型桡骨骨折远端向掌侧移位(二)诊断名称:

中医诊断:桡骨远端骨折

西医诊断:桡骨远端骨折

(三)骨折分型与分期

    分型

    (1)无移位型:骨折无移位,或可为轻度嵌入骨折,腕关节轻度肿胀,无明显畸形,折端有环行压痛,纵轴挤压痛,前臂旋转功能障碍。

    (2)伸直型:远端向背侧移位,前臂下端呈“餐叉样’’畸形,腕背侧可扪及骨折远端骨突。

    (3)屈曲型:远折端向掌侧移位,可伴下尺桡关节脱位,腕关节掌侧可扪及骨折远端骨突,畸形与伸直型相反。

    (4)半脱位型:桡骨远端背侧或掌侧缘骨折,可合并腕关节半脱位,腕关节肿胀,畸形呈半脱位,腕横径增宽。

   

二:治疗

    (一)手法整复、石膏托固定治疗

    一般首先拔伸牵引,解除短缩畸形,恢复骨端长度。再行端提按压手法整复成角或侧方移位。折顶时应根据骨折端移位及成角的大小,适度灵活运用。根据外固定材料、整复手法差异,参考治疗方法简述如下:

    1.石膏托外固定法

    采用非麻醉下或血肿内麻醉下徒手整复。

    (1)伸直型桡骨远端骨折

    整复方法(以右侧为例):患者取坐位,助手立于患者背后,固定患者躯干及患肢肘部,患肢前伸,前臂置中立位,术者左手反握患部近端,拇指按压骨折近端掌侧,右手虎口区按压骨折远端桡侧,拇指压住骨折远端背侧。双手对抗牵引拔伸后,右手虎口区向尺侧施压以纠正骨折端桡侧移位,再右拇指按压骨折远端,左拇指推顶骨折近端,右手同时屈曲患腕,纠正背侧移位,最后在牵引下,徐徐旋后患肢前臂,进行固定。

   固定方法:骨折复位后,石膏托外固定。

   (2)屈曲型桡骨远端骨折

    整复方法(以右侧为例):患者取坐位,患肘伸直,前臂旋后,掌心向上。术者一手握住患肢的拇指,另一手握住其余四指,助手握住患者肘部,行对抗拔伸充分牵引。然后术者左手握住患肢前臂,右手食指顶住骨折近端,拇指将骨折远端桡侧向尺侧按压,纠正桡侧移位。最后术者双手食指顶住骨折近端,双拇指将桡骨远端大力向背侧按压,以纠正掌侧移位。

   固定方法:骨折复位后,石膏托外固定。

    (3)半脱位型桡骨远端骨折

  ①整复方法

  背侧半脱位:助手握住肘部,术者握住腕部拔伸充分牵引后,术者一手维持牵引,一手用掌部环握患者腕部近端,用拇指将远端骨折块及脱位部向掌侧推挤复位,牵引下徐徐将腕关节掌屈,使伸肌腱紧张,防止复位的骨折片移位。

    掌侧半脱位:手法与背侧脱位型相反。

    固定方法:骨折复位后,石膏托外固定。固定时间均为4---6周。

    (4)无移位型桡骨远端骨折   ,

    无需手法复位,固定方法:骨折复位后,石膏托外固定3---4周。

    2.小夹板外固定法:

    采用手法整复后,小夹板旋后尺偏位固定4"--6周。整复前了解移位方向及决定采用手法,采用局麻或臂丛麻醉。

(二)手术治疗

    1.适应证:桡骨远端关节内骨折,关节面塌陷大于2mm,或伴有关节面压缩塌陷无法通过手法复位者;手法整复失败或复位后稳定性极差,桡骨长度、桡倾角、掌倾角等持续丢失者;陈旧性骨折伴有严重畸形,影响功能者;桡骨下端开放性骨折、伴有血管、神经损伤者可考虑手术治疗。     

(三)药物治疗

1.外治:可用我院协定方-消肿止痛散外敷。

    2.内服:根据骨折三期辨证施治。

    (1)骨折初期:

    治法:活血化瘀,消肿止痛

   推荐方药:我院协定方-伤科I号方

    (2)骨折中期

  治法:和营生新,接骨续筋

  推荐方药:我院协定方-伤科II号方   

(3)骨折晚期:

    治法:补益肝肾、强壮筋骨

    推荐方药:我院协定方-伤科III号方

(四)康复治疗

    1.功能锻炼

    (1)早期治疗

  方法:在复位固定后当天或手术处理后次日,开始做肱二头肌、肱三头肌等张收缩练习,防止肌腱粘连和肌萎缩。进行患肢未固定关节的活动,包括肩部悬挂位摆动练习和肘关节主动屈伸练习。2-3天后做手部关节主动运动,手指屈伸,并逐渐增加运动幅度及用力程度。做肘关节屈伸活动,角度由小到大,逐步加大活动范围。

    (2)中期治疗

    方法:①手指抓握锻炼及手指的灵活性锻炼。②适度进行前臂旋转功能练习,旋前40度,旋后30度左右,逐渐加大,同时行肘关节伸屈活动。

    (3)晚期治疗

    拆除外固定后,以关节松动术为主,每日l~2次。

    (五)并发症及防治

    1.压迫性溃疡:多由于石膏过紧或夹板位置移动未及时调整、使用扎带过紧、或者加压垫放置位置不正确造成。骨折端手法复位后,折端出血进一步增加,加剧了局部软组织的肿胀,且在此过程中,由于受夹板内容量限制,未给予及时松解,而引起局部皮肤及骨突处出现压疮。一般经过及时更换敷料,预防性抗生素使用,不会出现严重后遗症。

    2.腕管综合征:主要是由于骨折复位不良、掌侧压垫放置不正确、固定过紧致正中神经受压引起。

    3.腕关节僵硬:患者惧怕疼痛,骨折固定后很少锻炼手指,腕关节及肩、肘等关节。为防止关节僵硬,早期可使用消肿止痛、活血化瘀的中西药物加以预防。中晚期配合理疗并不断练习患腕活动可逐渐恢复。

    4.骨质疏松:老年患者骨折后不仅局部需要锻炼,更应加强全身锻炼,使气血运行,消散瘀血,消肿定痛,配合中药补肝益肾、强筋壮骨辨证治疗,促进骨折愈合和骨骼坚硬。

5.创伤性关节炎:各种原因造成复位不良或复位后再移位未能及时纠正,可导致桡骨长度短缩3.Omm以上,桡骨远端关节面不平整有l.Omm以上台阶,晚期可出现腕关节创伤性关节炎。

(六)中医治疗优势:对于桡骨远端骨折,中医治疗先根据骨折类型采取骨折手法整复石膏托或小夹板固定,疗效满意,对于严重粉碎性骨折及保守治疗失败病例可采取手术治疗。相较于单纯西医治疗,中医治疗优势在于,方法灵活,创伤小,费用低,预后效果满意。

      

  三、疗效评价

    (一)评价标准

    参照《中医病证诊断疗效标准》(国家中医药管理局,南京大学出版社,1995年)进行评定:

    治愈:骨折对位满意,有连续性骨痂形成,局部无明显畸形,无疼痛肿胀,功能完全或基本恢复,或腕掌屈、背伸及前臂旋转受限在15。以内。

    好转:骨折对位欠佳,局部轻度疼痛,轻度畸形,腕背伸、掌屈及前臂旋转受限在45。以内。

    未愈:骨折不愈合或畸形愈合,压痛、叩击痛存在,功能障碍。

    (二)评价方法

    一般根据治疗前后x线表现,及骨折愈合后与健侧腕关节进行疼痛、畸形、活动(腕关节各方向、前臂旋转)、并发症等方面进行对照评价。

 



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