优势病种
急性脑梗死
发布时间:2015-02-28   点击率:824

中 风(急性脑梗死)

   

一、            中西医病名

中医病名:中风(TCD编码为:BMG080)

西医病名:急性脑梗死(ICD10编码为:I63.903)

定义:

中风是由于气血逆乱,产生风、火、痰、瘀导致脑脉痹阻或血溢于脑脉之外,而表现为突然昏仆,半身不遂,口舌歪斜,言语蹇涩或不语,偏身麻木为主要特征的一种病证。西医学所称缺血性和出血性脑血管病,可参考本病辨证论治。本科所订优势病种主要针对急性脑梗死(即缺血性脑血管病)。

二、诊断

1.疾病诊断

1.1中医诊断标准

根据1996年国家中医药管理局脑病急症科研协作组起草制定的《中风病诊断与疗效评定标准(试行)》关于“中风”的诊断:

(1)主症:半身不遂,神志昏蒙,言语涩或不语,偏身感觉异常,口舌歪斜。

(2)次症:头痛,眩晕,瞳神变化,饮水发呛,目偏不瞬,共济失调。

(3)起病方式:急性起病,发病前多有诱因,常有先兆症状。

(4)起病年龄: 40岁以上。

具备2个主症以上,或1个主症2个次症,结合起病、诱因、先兆症状、年龄可确诊,并结合影像学排除脑出血病变;不具备上述条件,结合影像检查结果亦可确诊。

1.2西医诊断标准

参照2010年中华医学会神经病学分会脑血管病学组制定的《中国急性缺血性脑卒中诊治指南》。

2.疾病分期

(1)急性期:发病 2 周以内。

(2)恢复期:发病 2 周至 6 个月。

(3)后遗症期:发病 6 个月以上。

3.病类诊断

(1)中经络:中风病无意识障碍者。

(2)中脏腑:中风病有意识障碍者。

4.检查血压、血常规、眼底、脑脊液等,有条件可做CT、MRI等,有助明确诊断

5.应注意与口僻、痫病、厥证、痉病、痿病相鉴别。

三、治疗

1.基础治疗

1.1基础护理,卧床休息,避免精神过度紧张。

1.2呼吸功能维持与并发症的预防和治疗、血压、血糖的调整、颅内高压和脑水肿、合并感染及发热的处理原则与方法等。参照 2010 年中华医学会神经病学分会脑血管病学组制定的《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010》。

2.中医治疗

基本原则:缺血性中风急性期标实症状突出,急则治其标,以祛邪为主,常用平肝熄风、清化热痰、化痰通腑、活血通络、醒神开窍等治疗方法。闭脱二证当分别治以祛邪开窍醒神和扶正固脱、救阴固阳。所谓“内闭外脱”,醒神开窍与扶正固本常常兼用。

2.1分型论治

一、中经络

    1 风痰入络

症状:肌肤不仁,手足麻木,突然发生口眼歪斜,语言不利,口角流涎,舌强语謇,甚则半身不遂,或兼见手足拘挛,关节疫痛等症,舌苔薄白,脉浮数。

    治法:祛风化痰通络。

    例方:真方白丸子。

    2 风阳上扰

    症状:平素头晕头痛,耳鸣目眩,少寐多梦,突然发生口眼歪斜,舌强语謇,或手足重滞,甚则半身不遂,舌质红或苔腻,脉弦细数或弦滑。

    治法:平肝潜阳,活血通络。

    例方:天麻钩藤饮。

    3阴虚风动

    症状:平素头晕耳鸣,腰疫,突然发生口眼歪斜,言语不利,手指润动,甚或半身不遂,舌质红苔腻,脉弦细数。

    治法:滋阴潜阳,熄风通络。

例方:镇肝熄风汤。

二、中脏腑

    (一)闭证

1 痰热腑实

症状:素有头痛眩晕,心烦易怒,突然发病,半身不遂,口舌歪斜,舌强语謇或不语,神识欠清或昏糊,肢体强急,痰多而黏,伴腹胀,便秘,舌质暗红,或有瘀点瘀斑,苔黄腻,脉弦滑或弦涩。

治法:通腑泻热,熄风化痰。

例方:桃仁承气汤加减。

2 痰浊瘀闭

症状:除上述症状外,还有面白唇暗,静卧不烦,四肢不温,痰涎壅盛,苔白腻,脉沉滑缓滑。

治法:化痰熄风,宣郁开窍。

例方:涤痰汤。

(二)脱证

症状:突然昏仆,不省人事,目合口张,鼻鼾息微,手撒肢冷,汗多,大小便自遗,肢体软瘫,舌痿,脉细弱或脉微欲绝。

治法:益气回阳,救阴固脱。

例方:参附汤合生脉散。

三、恢复期

1 风痰瘀阻

症状:口眼歪邪,舌强语謇或失语;半身不遂,肢体麻木,苔滑腻,舌暗紫,脉弦滑。

治法:搜风化痰,行瘀通络。

例方:解语丹。

2 气虚络瘀

症状:肢体偏枯不用,肢软无力,面色萎黄,舌质淡紫或有瘀斑,苔薄白,脉细涩或细弱。

治法:益气养血,化瘀通络。

例方:补阳还五汤。

3 肝肾亏虚

症状:半身不遂,患肢僵硬,拘挛变形,舌强不语,或偏瘫,肢体肌肉萎缩,舌红脉涩。治法:滋养肝肾。

例方:左归丸合地黄饮子。

[其他疗法]

    1 中成药

    1.1 牛黄清心丸,每次1~2丸,每日3~4次。适用于风火痰热证。

    1.2 华佗再造丸、大活络丸,每次1丸,每日3次。适用于气虚血瘀证。

    2 中药针剂

    2.1 清开灵注射液40ml加入5%葡萄糖注射液250~500ml,静脉滴注,每日1次。适用于痰热内闭证。

    2.2 醒脑静注射液20ml加入5%葡萄糖注射液250ml,静脉滴注,每日1次。适用于高热神昏证。

    2.3 可酌情选用脉络宁注射液,参麦注射液,血塞通注射液,丹红注射液,丹参注射液。

    3 针灸疗法

    3.1 体针:可选肩,曲池、手三里、外关、合谷、环跳、阳陵泉、足三里、太冲、百劳、大推、养老、肾俞、大肠俞、髀关、丰隆、解溪、昆仑、委中、悬钟、太溪、三阴交、照海、十二井穴、地仑、颊车、人中、翳风、风池、上廉泉、哑门、通里、气海、涌泉等。

    3.2 耳针:耳、心、肝、脾、肾、皮质下。

3.3 头针:对侧运动区、足运感区、感觉区、语言区;

四、疗效评价

(一)疗效评价标准

1 治愈:症状及体征消失。

2 好转:症状及体征好转,能扶杖行动或基本生活能自理。

3 未愈:症状及体征无变化。

(二)治法改进

参附汤固元护脱。力挽狂澜,回元救逆。强心固肾。效颇宏大。

镇肝熄风汤潜镇逆乱上扰之肝阳。

加减复脉汤方从炙甘草汤意,稳定心神,复脉宜心。对于心脏功能差而表现的心悸、失眠、怔忡颇适宜,一般用于中风的一个类型----脑栓塞。源自心脏栓塞导致的中风,生脉亦好用。

地黄饮子阴阳双补而不离开窍化痰,其中石菖蒲,远志用意颇深。对于初期语言功能差,喉肌痉挛,吞咽困难者好用。

涤痰汤对于初期痰雍塞患者实用,不化痰无能开窍和津液正常运行。胆南星、法半夏、菖蒲好用。其初期伴有大便结躁者,用星篓承气汤涤荡。

补阳还五汤用得最多。也最熟悉。后期偏废,气虚血淤,重在益气。黄芪逐步加量,60起至120或150克。

初期偏废,痰热在络者,大秦艽汤好用。实症者肢体恢复较快。小续命道理一样。偏实证寒痰阻络。

五、中医和西医治疗的难点分析及中医解决思路

目前西医对于急性脑梗死的治疗,早期是溶栓治疗,兼以抗血小板聚集、调脂等治疗。目前认为有效抢救半暗带组织的时间窗为4.5  h或6.0 h内。(中华医学会神经病学分会脑血管病学组急性缺血性脑卒中诊治指南撰写组·中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010)。Lees等荟萃分析显示,ACI患者在发病4.5 h内采用rt-PA治疗有效,延误时间越少,获益越大,若发病4.5 h后进行静脉溶栓,则风险可能大于获益。神经保护剂的应用:目前认为神经保护剂作用的主要途径有:阻止钙通道的内流,清除自由基导致的神经元损害,调节兴奋性氨基酸的兴奋性,调节微血管炎症反应等,尽管取得了令人鼓舞的动物模型实验数据,但所有的神经保护治疗的临床试验至今没有成功,神经保护剂的疗效与安全性还需开展更多高质量的临床试验进一步证实。抗血小板聚集治疗是一个基本的治疗。此外,抗凝治疗、降纤治疗、亚低温治疗、氦氖激光血管内照射疗法以及外科手术治疗等等,皆有其不足和受限之处。

中医对于急性缺血性中风的认识:《内经》首次提及相应的症状和其病机,如《素问·通评虚实论》:“凡治消痒、仆击、偏枯、痪厥、气满发逆,肥贵人则高梁之疾也”。《素问·生气通天论》:“大怒则形气绝,而血苑于上,使人薄厥。有伤于筋,纵,其若不容,汗出偏沮,使人偏枯”,金元时期产生了“外风论”和“内风论”,直至明清时期,中风的病机理论逐渐成熟,其标志在于明确了中风的病位在脑。时至当下,对急性缺血性中风的病机的共识为:虚、火、痰、气、火、瘀六端相互作用,而导致阴阳失调、气血逆乱、上犯于脑,发为中风,其明确了中风的病位,并概括了中风的发病是多因素、多脏腑共同作用下产生的。

现代中医学与现代医学结合越来越紧密,目前对中风病机理论的发展更注重运用现代医学的方法与技术进行研究,并且逐渐往微观病机发展。如王永炎院士提出了“毒损脑络”病机假说,认为中风发病是由于毒邪损伤使得脑络受损,血不循经或因毒邪使络脉痉挛疲闭,血不养神,形成神昏闭厥、半身不遂的病理状态。毒之来源,因于脏腑虚损,阴阳失衡,内风丛起,风火上扰,气逆血乱,上冲于脑,或风火夹内生癖血、痰浊上犯于脑,交结阻于脑络,终致营卫失和,从而奎滞则毒邪内生。气血不顺,气不顺则风生,此乃风自内生之理。陈绍宏认为中风有其自身的发病规律,即“核心病机”理论。中风病的核心病机是:以元气虚为本,痰、疲、风、火都是继发于元气虚的内生之邪,治疗也应遵循治病必求其本的思想,以大补元气为要务。周仲瑛提出痰瘀水饮阻于脑络学说,认为痰瘀闭阻脑络是中风邪实主要病机,且贯穿于疾病始终。

然而无论西医还是中医,当前对急性缺血性中风的治疗效果并不尽人意,神经功能缺损症状的控制和改善仍然是一个比较棘手的问题,相当比例的患者在思维和智力的恢复上仍然存在很大的困难。

因此,对于急性脑梗死,我们在采取一些西医的必要措施干预的前提下,努力研究中医历代及现代各家对于本病发病机制的认识,对其辨治经验进行发掘整理,博采众长,融汇贯通,针药结合。我们认为,缺血性中风无论何种证型,均有“瘀浊”的基本病机作用,因此,在辨证处方的基础上,皆酌情加入酒大黄、赤芍、丹参、桃仁、红花、虎杖、泽兰、泽泻、水蛭、地龙等活血化瘀、利湿泄浊之品,以期获得更好的疗效。对于针灸推拿的干预,我们不拘泥于一些一定要等到恢复期才可以进行的认识,在早期甚至超早期的即开始干预,如果血压太高,可以适当予西药控制,并未增加风险因素。

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